Хронический амбулаторный гемодиализ

Гемодиализ – это метод очистки крови с помощью аппарата «искусственная почка» за счет избирательного удаления токсинов через искусственную полупроницаемую мембрану (диализатор).

Применяется он при острой (острый гемодиализ) и хронической (хронический гемодиализ) почечной недостаточности.

При хронической почечной недостаточности процедура гемодиализ проводится несколько раз в неделю в течение длительного времени. Это позволяет удалять из организма образующиеся продукты обмена, не позволяя им достигать токсического для головного мозга и внутренних органов уровня. Поэтому хронический гемодиализ относится к заместительной терапии. Регулярно проводимые процедуры очистки крови существенно продлевают срок жизни пациентов и снижают риск развития различных уремических осложнений.

Виды гемодиализа

Хронический гемодиализ подразделяется на:

домашний гемодиализ
Проводится на портативном оборудовании ежедневно по 2-3 часа в день. Распространен в Западной Европе и США, но доступен не каждому пациенту из-за дороговизны.
стационарный диализ
Применяется во вводном периоде в диализ и в дальнейшем при возникновении у пациентов каких-либо осложнений, требующих госпитализации и лечении в стационаре, а также у пациентов с острой почечной недостаточностью.
амбулаторный гемодиализ
На данный вид лечения пациенты переводятся после выписки из стационара, где они готовятся к хроническому гемодиализу (наложение артерио-венозного соустья и пр.) и проходят так называемый «вводный» период в гемодиализ. Как правило, это сохранные в соматическом плане больные, являющиеся на процедуру гемодиализа из дома 2-4 раза в неделю в отделение диализа или центр амбулаторного диализа

Хронический амбулаторный гемодиализ может проводиться по разным программам, при выборе режима процедур врач ориентируется на сохранность водовыделительной функции почек, скорость накопления у пациента азотистых продуктов обмена, прирост массы тела со времени предыдущего сеанса. Чаще всего диализ проводится 3 раза в неделю, каждый сеанс длится 4–5 часов. Иногда пациенту, учитывая его показатели эффективности диализа, достаточно 2-х раз в неделю либо наоборот необходим добавочный сеанс гемодиализа.

Хронический гемодиализ различается и по типу сосудистого доступа. Для подключения пациента к аппарату «искусственная почка» могут быть использованы сформированная артериовенозная фистула (предпочтительно), сосудистый протез или катетер длительного стояния (как крайняя мера). Если пациент берется на лечение по жизненным показаниям экстренно, а не готовится в плановом порядке, то используется временный катетер, установленный в центральную вену. После улучшения состояния больного формируется постоянный сосудистый доступ.

По типу применяемых гемодиализных мембран(диализаторов) гемодиализ подразделяется на

традиционный (диализаторы с площадью мембраны 0,8-1,5 кв.м., с так называемой низкой проницаемостью, пропускающие только маленькие молекулы. Кровоток на таком гемодиализе обычно 200-300 мл/мин и процедура длится до 5 часов;
высокоэффективный (мембрана диализатора имеет площадь 1.5-2,2 кв.м., пропускает и средние молекулы. Высокая эффективность позволяет увеличить кровоток во время гемодиализа до 350-500 мл/мин и сократить время процедуры до стандартной-4 часов (в некоторых случаях до 3-х часов)
высокопоточный (в данном случае используются высокопроницаемые мембраны, через которые могут проходить вещества как с малым и средним молекулярным весом, так и крупные молекулы (например бета-2-микроглобулин, который ответственен за развитие диализного амилоидоза). Преимуществом является улучшение показателей эффективности диализа, значительное снижение показателей фосфора, СРБ, уменьшение побочных эффектов (мышечных судорог, головной боли и пр.). Высокопоточный гемодиализ и гемодиафильтрация (используются высокопоточные диализаторы) является безопасной и биосовместимой процедурой, хорошо переносится больными, способствует коррекции анемии и стабилизации гемодинамики. Однако нужно помнить, что высокопроницаемая мембрана пропускает вещества из диализата в кровь, поэтому диализирующий раствор должен быть стерильным.

Диализаторы также могут быть пластинчатыми (в последние годы практически не используются) или капиллярными.

Когда необходима процедура гемодиализа?

Основным показанием для гемодиализа является острая и хроническая недостаточность.

Кроме этого гемодиализ (острый, по жизненным показаниям, в экстренном порядке) применяют при отравлении спиртами; серьезных изменениях в крови электролитов-гиперекалиемии и др.; передозировке лекарственных препаратов; интоксикации ядами, которые могут легко проникать через гемодиализную мембрану; гипергидратации, не поддающейся консервативной терапии и угрожающей жизни пациента и пр.

Хронический гемодиализ (в том числе и амбулаторный) применяется при хронической почечной недостаточности в терминальной стадии. Решение о необходимости регулярных сеансов экстракорпорального очищения крови принимают, когда медикаментозная терапия и диета уже не в состоянии поддерживать достаточное функционирование почек. Заключение о направлении пациента на гемодиализ, а затем перевод на амбулаторный гемодиализ дает врачебная отборочная комиссия по диализу при отсутствии абсолютных противопоказаний и необходимости в стационарном лечении.

Основными критериями для начала хронического гемодиализа является не самочувствие пациента или его способность к профессиональной деятельности. В первую очередь во внимание принимают скорость клубочковой фильтрации. Начинать гемодиализ необходимо, когда этот показатель снижается до 10 мл/мин и ниже. А у пациентов с сахарным диабетом и у детей критическим является уровень в 15 мл/мин. Подготовка к диализу и додиализное наблюдение начинаются при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин.

Показатели азотистого обмена (мочевина выше 30 ммоль/л, креатинин от 800 мкмоль/л), содержания в крови ионов калия выше 6 ммоль/л и стойкий дефицит основных буферных оснований относятся к дополнительным критериям. Решение о начале регулярной очистке крови также может быть принято при развитии стойкой олигоанурии, нарастании выраженности периферической уремической полинейропатии, развитии фибринозного перикардита на фоне хронической почечной недостаточности.

Противопоказания для хронического гемодиализа

Во время процедуры гемодиализа происходит существенное увеличение суммарного объема циркулирующей крови. Это приводит к нарастанию нагрузки на сердечную мышцу и стенки магистральных сосудов. Поэтому при решении вопроса о возможности проведения хронического гемодиализа (в дальнейщем амбулаторного) обязательно учитывают наличие у пациента тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Существуют и другие ограничения для этой процедуры:

тяжелые неврологические (например, эпилепсия) и психические расстройства психотического уровня (психозы, шизофрения) так как во время процедуры гемодиализа возникает небольшой отек мозга, который может провоцировать обострение болезни;
подтвержденные злокачественные новообразования любой локализации последней стадии (с метастазированием), поскольку опухолевые клетки во время гемодиализа распространяюся по организму и могут привести к быстрому появлению новых метастазов;
лейкоз, апластическая анемия и некоторые другие заболевания крови, нарушения свертываемости крови, а также наличие геморрагического синдрома(геморрагические диатезы) - проведение гемодиализа в условиях гепаринизации может привести к кровотечению (вплоть до массивного);
возраст пациента более 80 лет (при наличии сахарного диабета – старше 70 лет), так как проведение гемодиализа может привести к атрофии сосудов;
нестабильная ИБС, выраженная хроническая сердечная недостаточность вследствие перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированных пороков сердца, обструктивных бронхолегочных заболеваний (с перегрузкой по малому кругу кровообращения);
хроническая печеночная недостаточность вследствие цирроза печени или хронического гепатита;
системный атеросклероз с клинически значимой окклюзией периферических артерий;
активный воспалительный процесс (сепсис, активный туберкулез)- угроза распространения инфекции по организму больного.

Хронический гемодиализ (в том числе и амбулаторный) также не проводится при склонности пациента к асоциальному образу жизни, бродяжничеству, при наркомании и алкоголизме.

Вирусные гепатиты без признаков печеночной недостаточности и вирусоносительство не считаются ограничением для процедуры гемодиализа. Но сеансы очистки крови людям с этими состояниями проводятся на специально выделенных диализных аппаратах во избежание заражения других пациентов.

Чем может осложняться гемодиализ

Хронический гемодиализ может приводить к некоторым осложнениям, иногда к довольно серьезным. Их нельзя полностью избежать даже при использовании современных диализаторов и в случае высокой квалификации специалистов.

К возможным осложнениям во время сеанса гемодиализа относятся:

Головная боль, мышечные подергивания или судороги, нарушения сердечного ритма, тяжесть в груди, одышка, боли в животе, кожный зуд – все эти нарушения связаны с быстрой фильтрацией и возникающим дисбалансом электролитов. Для их устранения используются автоматическая и ручная коррекция скорости и объема движения крови и состава диализирующей жидкости. Возможно введение гипертонических растворов (при судорогах).
Артериальная гипотония, может быть обусловлена большим обьемом или быстрым забором жидкости, а также рефлекторным изменением тонуса сосудов за счет сужения во время гемодиализа. Чаще развивается у пожилых пациентов или у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Стабилизация артериального давления достигается путем коррекции забора и восстановления дефицита жидкости, а своевременному выявлению таких нарушений способствует мониторинг работы сердечно-сосудистой системы.
Побочные реакции в виде тошноты, рвоты могут быть связаны и с повышением или падением артериального давления и с высоким приростом цифр азотистых шлаков, и с патологией со стороны желудочно-кишечного тракта. В зависимости от причины проводится соответствующее лечение (коррекция АД, дополнительный гемодиализ или увеличение времени диализа, лечение патологии ЖКТ).
Артериальная гипертензия очень опасна и может привести к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (как по ишемическому, так и геморрагическому типу) либо острого инфаркта миокарда. При развитии данного осложнения необходима коррекция забора жидкости в сторону увеличения и подбор адекватной и эффективной гипотензивной терапии.
Повышение температуры во время гемодиализа либо после его может быть связана с присоединением инфекции (чаще связано с инфицированием сосудистого доступа) либо с реакцией биосовместимости
Диализный синдром, связанный с быстрым изменением осмотического равновесия- дисэквилибриум –синдром. Для коррекции снижают скорость фильтрации и корректируют состав диализного раствора.
Тромбоз и тромбоэмболия - для их предупреждения используют гепаринизацию.
Воздушная эмболия, септические осложнения – в настоящее время возникают редко, связаны с техническими погрешностями и нарушением целостности системы циркуляции жидкости.

К отдаленным нежелательным последствиям хронического гемодиализа относят кардиомиопатию (гипертрофию стенок сердца), амилоидоз, мезентериальная ишемия, третичный гиперпаратиреоз, стойкая, плохо поддающаяся лечению анемия (необходима коррекция или замена эритропоэтинов).

Амбулаторный гемодиализ в медицинском центре «Эскулап»

Центр «Эскулап» – современный амбулаторный центр гемодиализа в Калининграде. Он был открыт в 2015 году и оснащен современным оригинальным оборудованием. Для очищения крови используются последние модели аппаратов «искусственная почка» марки «Фрезениус» с возможностью проведения высокопоточногогемодиализа и гемодиафильтрации в режиме онлайн через мембраны Fresenius Helixon на основе полисульфона. Имеющаяся в них встроенная система автоматического мониторинга позволяет оценивать клиренс креатинина и изменения основных жизненных показателей и быстро корректировать возникающие осложнения.

Централизованная подача концентратов диализирующего раствора и многоступенчатая система очистки воды обеспечивают высокое качество и безопасность процедуры гемодиализа. А возможность приготовления различных по электролитному составу растворов – основа для индивидуального подбора программы очищения крови.

Амбулаторный гемодиализ в центре «Эскулап» проводится в рамках системы ОМС опытными специалистами с большим стажем работы в диализе. При этом пациенты имеют возможность выбрать оптимальное время для визита, ведь к их услугам развернуты 35 диализных мест, которые работают в 3 смены. Лица с хроническим вирусным гепатитом обслуживаются в отдельном зале.

Комфортные кресла, система кондиционирования и очистки воздуха, возможность просмотра телевизора и использования Wi-Fi, адаптированность помещений для «колясочных» пациентов, сухой паек и чай, услуга транспортировки тяжелых пациентов – все это делает лечение в гемодиализном центре «Эскулап» комфортным и удобным.